Inschrijven

Om u aan te melden in onze praktijk verzoeken we u onderstaand formulier in te vullen.

Vul hier de naam van uw zorgverzekeraar in

(bv. CZ, VGZ, Nationale Nederlanden etc.)

én uw relatienummer (9-cijferig nummer)

Vul hier uw:

Straatnaam + huisnummer (met eventuele toevoeging)

Postcode én

Woonplaats

Uw gegevens worden uitsluitend gebruikt om u zo goed mogelijk van dienst te kunnen zijn. 

Door uw inschrijving te verzenden gaat u akkoord met onze Privacyverklaring 

en verklaart u dat de informatie die u verstrekt correct en volledig is.

U ontvangt een bevestiging van uw inschrijving per mail